Anticoncepción en la adolescencia y juventud

La investigación en anticonceptivos en adolescentes es muy difícil y complicado por el hecho de ser menores de edad y por lo tanto los consentimientos firmados son de interpretación relativa y los riesgos inherentes podrían tener efectos civiles y legales impredecibles. Corrobora esta afirmación, el hecho que las publicaciones científicas en anticoncepción adolescente son muy pocas en relación a lo que se publica en adultas.

  • Disponibilidad de servicios adecuados para jóvenes.
  • Aceptabilidad del anticonceptivo
  • La anticoncepción en adolescentes se enfrenta a los siguientes desafíos:
  • Cambios evolutivos de la psicología de la o el usuaria/ o.
  • Un anticonceptivo ideal para esta condición debe ser: eficaz, (prevención del primer embarazo), inocuo, altamente seguro, no invasor, independiente de la voluntad, fácil uso, confidencial, independiente de la disciplina de consumo diario y sin efectos tardíos, (anticonceptivo que se usará por largo tiempo dada la precocidad de inicio de uso), barato que facilite el acceso de los adolescentes de bajo nivel socioeconómico, donde se dan con mayor frecuencia las consecuencias negativas de la fecundidad precoz y de la adquisición de ITS y SIDA. Este anticonceptivo teórico no existe. ((18))

Actualmente se percibe 4 líneas de desarrollo:

  • Píldora mensual en el período pre o postovulatorio que interfiera con el alza de LH o con la formación del cuerpo lúteo. Se está en fase de investigación con el Mefipristone.
  • Anillos Vaginales liberadores de esteroides y absorbidos por la pared vaginal. En Chile existen 2 anillos de este tipo. Sin embargo, sólo uno de ellos, Nuvaring® es factible de usar en adolescentes. El otro Progering® es sólo para el uso durante la lactancia. El inconveniente del anillo es la necesidad de manipulación de genitales por parte de la usuaria, lo que es una limitación de uso para las adolescentes como ya se mencionó. Además, el costo todavía no es lo suficientemente bajo para usar masivamente.
  • Vacunas espermicidas o inhibidoras del acrosoma. Esta vía aun está en fase de investigación.

((1)). Molina R. . Anticoncepción en la Adolescencia. En: Salud sexual y Reproductiva en la Adolescencia. 768-782, 2003. Editores. Molina R., Sandoval J., González E. . Editorial Mediterráneo. Santiago, Chile.

((2)). Blum W. R. Necesidades en Salud sexual y anticoncepción en adolescentes con enfermedades crónicas incapacitantes. Rev Ch. de Obstet y Ginecol Ifantil y de la Adolescencia, 1994 1: 3, 89-92.

((3)). CEMERA. Chilean Clinic Serves more than Medical Needs NETWORK, Family Health International, 1993 14: 2, 26-27.

((4)). Kautnitz A M. Contraception for adolescent patient. Int. J. Fert. Women Med.,1997 ; 42:30‑38.

((5)). Kleincsek M., Aravena R., Orostegui I., Unger G., ETS SIDA: Discursos y conductas sexuales de las chilenas y los chilenos. EDUK. Editorial America. Santiago, Chile. 1996.

((6)). Woodward K ." Anticoncepción durante la adolescencia" En: La Salud del Adolescente y el Joven en las Américas. Publicación Científica N1 489 Organización Panamericana de la Salud. 1985.

((7)). Woodward K., Silber T. J. " Anticoncepción " En: La Salud del Adolescente y del Joven. Publicación Científica N1 552. Organización Panamericana de la Salud 1995.

((8)). Molina R. Anticoncepción . Guia Práctica. Editorial Mediterraneo Santiago Chile , 31 edición, Julio 1996.

((9)). Diaz S. Ortiz M.E., Croxatto H.B., Studies on the duration of ovum transport by human oviduct. Am.J.Obstet. Gynec. 1980; 137: 116-123.

((10)). Shain R.H. and Pauerstein Editors. Fertility Control Biological and Behavioral aspects. Harper and Row. Hagerstown. Md., 1980.

((11)). Sandoval J., Meneses R., Luengo X., Molina R. Características generales de las adolescentes nulíparas que ingresaron a control de planificación familiar.II congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología Infanto Juvenil. 1996, Nov.

((12)). FONDECYT. Molina R. Ojeda J. M. Perfil del comportamiento celular del cuello uterino en adolescentes con vida sexual activa. Proyecto CEMERA, Unidad de Virologia y Dep. Obst‑Ginec. 1993-1995.

((13)). David B. Thomas. The Who Collaborative study of neoplasia and steroid contraceptives: The influence of combined contraceptives on risk of neoplasms in developing and developed countries contraception 1991 (43) 695-710.

((14)). Harel Z. Biro F.M., Kollar L.M. et al. Adolescent's reasons for and experience after discontinuation of the long acting contraceptives Depo‑Provera and Norplant. J. Adolesc. Health 1996; 19 : 118-123.

((15)). World Health Organization. "Facts about once a month injectable contraceptives: Memorandum from a WHO meeting", 1993. 71: 6, 657-820.

((16)). Molina R, Sandoval J.,Montero A., Oyarzun P.,Molina T., Gonzalez E., Comparative Performance o fan Inyectable Contraceptive(50 mg norethisterone Enanthate Plus 5 mg Estradiol Valerate) and a Combined Oral Contraceptive (0.15 mh Levonorgestrel plus 0.03 mg Ethinyl Etradiol) in Adolescents. J. Pediatric Adolesc Gynecol 2009 22: 25-31

((17)). Berenson A.B., Wiemann C.M., Rickerr V.I et al. Contraceptive outcomes among adolescents prescribed Norplant implants versus oral contraceptives after one year of use. An J. Obstetetrics and Gynecology.1997; 176: 586-592.

((18)). R Molina ,Gonzalez C.,Sandoval J., and Gonzalez E. Family Planning and Adolescent pregnancy. Best Practice /research Clinical Obstetrics and Gyneacology 24 (2010) 209-222

((19)). Markus J Steiner,Laureen M Lopez, David A Grimmes , Linan Cheng et al .Sino-imoplant II a levonorgestrel-releasing two-rod implant: systematic review of vthe randomized controlled trial. Contraception ,2010, 81: 197-201.

Abstinencia Periódica

Es un método que suspende las relaciones sexuales genitales y coitales durante el período fértil femenino.

FIGURA Nº1

La fig.1 muestra un ciclo de 28 días, donde se observa la fase fértil entre las flechas rojas enmarcadas con las caritas, es decir los días que el óvulo puede ser fecundado. Se observa que el día de ovulación corresponde a 14 días antes del primer día de la próxima menstruación ((9)).

FIGURA Nº2

La figura 2 muestra ciclos de diferentes días de duración y el día de probable ovulación. Día que se cuenta a partir del 1er día del inicio del próximo ciclo como 1 (uno) al día 14, contando hacia la fecha del última regla.

Se utilizan varias formas para determinar este período fértil:

Método del Calendario del Ritmo o de OGINO y Knauss.
Tiene como ventajas que no presenta ningún riesgo de salud y relativamente sencillo de aplicar. Es un método de uso retrospectivo.

El éxito del método se basa en la observación previa de los ciclos, idealmente por 12 meses o al menos por 6 meses antes de iniciar la aplicación. El método se debe planificar de acuerdo con el ciclo más largo y más corto observado. Al ciclo más corto se le resta 20 para fijar el día de inicio de la abstinencia y al ciclo más largo se le resta 10 para fijar el día de término de la abstinencia. Esto ya es una desventaja, dado lo descrito de la conducta sexual de adolescentes. Requiere por lo tanto de disciplina y alta motivación además de un nivel intelectual y de instrucción que permita comprender la lógica de su uso. Para ciclos menores de 26 días no es recomendable el método.

Otra desventaja para las adolescentes es la presencia de ciclos irregulares, con la combinación de ciclos ovulatorios con anovulatorios, lo que incide en el fracaso del método. En adultas el fracaso de este método es de 2 a 20 embarazos por 100 años mujer observación y en adolescentes se llega a 30 %. ((10))

En la experiencia de CEMERA, las adolescentes embarazadas en un volumen importante eran usuarias de este método, el cual se practicaba agregando 14 días al primer día de la regla para estimar el día de la ovulación y restando y sumando 3 días al día así resultante, se calculaba el período fértil o período de abstinencia. Este error en la aplicación del método explica su alta tasa de fracasos. Es frecuente que esta sea la forma que se enseña en los colegios y en muchos consultorios. También nuestra experiencia, muestra que los alumnos de medicina de cursos avanzados, no saben con exactitud como indicar el método, pues no se enseña en los cursos regulares de ginecología. ((11))

Temperatura Basal y Método Sintotérmico
Dada la complejidad del método no es recomendable para adolescentes no jóvenes.

Cuando se habla de complejidad se refiere a la necesidad de contar con un termómetro diferente al clínico corriente, que se gradúa entre 35 y 38 grados en vez de 34 y 42. También es un método retrospectivo, pues es necesario registrar previamente al uso como método anticonceptivo, un mínimo de tres ciclos. La temperatura bucal o anal, se toma en ayunas antes de levantarse, en reposo y sin haber tenido actividad sexual previa.                                      

Se registra en una hoja especial pues es necesario observar el descenso de 2 a 4 décimas de grado que ocurre el día de la ovulación y el ascenso de 3 a 6 décimas de grado que ocurre posteriormente y que se mantiene hasta el final del ciclo. El método aplicado en forma estricta, es abstinencia periódica durante toda la primera fase del ciclo hasta 3 días después de iniciada el alza térmica.

Moco cervical o método de Billing
Este método según los expertos es un método de vida, más que un método anticonceptivo y exige que sea usado por parejas estables. En la experiencia de CEMERA en 1992, para iniciar una investigación en la cual se necesitaba un grupo de adolescentes con este método, fue informada por los expertos de los consultorios de métodos naturales en Santiago, que al recolectar la información de 18.000 usuarias de método de Billing, sólo 18 eran mujeres de 19 años y menos, de las cuales una sola lo seguía usando. Este método de excelente resultado en las adecuadas usuarias, no está indicado en adolescentes y jóvenes solteras con vida sexual activa sin pareja estable. ((10))

Métodos Vaginales y de Barrera

Coito Interrumpido o "Interruptus"
Consiste en la extracción del pene de la vagina antes de la eyaculación de tal modo que el semen sea expulsado alejado de los genitales femeninos. Casi todos los adolescentes lo conocen con diferentes nombres. Es ampliamente usado y con muy malos resultados pues el control eyaculatorio del joven en sus primeras relaciones sexuales es difícil, tanto por la falta de experiencia en los signos pre-eyaculatorios, en el control de la misma, como por las situaciones propias del medio en la cual se dan las relaciones sexuales de adolescentes y jóvenes: apuro, incertidumbre y temor a ser sorprendidos.

En general eyaculan fuera de la vagina pero humedecen los genitales femeninos con lo cual se producen los embarazos que llamamos "por impregnación". Este fenómeno también lo vemos en jóvenes que tienen juegos sexuales genitales sin penetración pero con eyaculación en la vulva.

Es interesante, preguntar a los y las adolescentes acerca del tiempo que demora el espermatozoide entre la entre vagina y el cuello uterino y entre éste y el tercio externo de la trompa de Falopio. En nuestra experiencia, nunca hemos recibido una respuesta correcta y es grande la sorpresa ante la información. En el humano los espermatozoides depositados en la vagina migran en fases una vez alcanzadas las criptas del cuello uterino. A los 90 segundos han llegado a esta criptas. En la primera fase de migración rápida, los espermatozoides alcanzan la trompa de Falopio a los 5 minutos de eyaculado el semen. En los otras dos fases, los espermatozoides alojados en las criptas migran hacia la trompa en los próximos 68 minutos. Un grupo de espermatozoides pueden seguir llegando hasta 5 días después. Los de mayor fertilidad no son los de migración rápida sino los que se desprenden del coágulo de semen intracervical a partir de las 24 a 48 horas. ((9))

Condón o Preservativo Masculino



Todo adolescente debe ser instruido en este método, pues el riesgo de SIDA y de ITS es muy alto. Según información del Ministerio de Salud de Chile que se encuentra en los capítulos respectivos de este libro digital

Las ventajas es su bajo precio, la falta de complicaciones y el bajo riesgo de fracaso cuando se usa adecuadamente. Sin embargo requiere motivación para su uso, roturas ocasionales y fracaso del método por mal uso o por utilización de preservativos dañados por defectos en el almacenamiento doméstico. En general los adolescentes se quejan de pérdida de sensación e interferencia precoital, lo cual disminuye su aceptabilidad. La tasa de fracaso en adultos es de 2 por 100 años mujer observación, en tanto que en adolescentes la tasa aumenta a 13%. Tanto el como la joven deben saber como colocar un condón. Y la joven debe poseer de sus propios condones masculinos.

Condón Femenino
El condón femenino es más caro pero se encuentra a menor precio en APROFA. Es desechable igual que el masculino. Se coloca como lo muestra la figura.

Diafragma
Este método es muy efectivo al ser usado adecuadamente y con espermicida , además protege de las ITS por el contenido de Nonoxinol-9 como espermicida. Sin embargo requiere de motivación, inteligencia, instrucción y privacidad para su uso. En el caso de adolescentes y jóvenes con vida sexual irregular, no constante, el uso de este implemento, es menos aceptado por la interferencia precoital. Otra desventaja del método es su tamaño. En casi todos los países el más pequeño mide 60 mm. de diámetro, aunque existe el de 50 mm, no está en disponibilidad en los países Latinoamericanos.Las adolescentes y jóvenes no aceptan los métodos que tienen mucha manipulación para su uso, como ocurre con el diafragma. La tasa de fracaso en adultas es de 2 % y en adolescentes aumenta a 40%.

Espermicidas
Son substancias que se colocan en la vagina antes del coito e inmovilizan o terminan con la viabilidad espermática.  Pueden ser cremas, óvulos vaginales y espumas.  Tienen un mínimo de riesgo y protege de las ITS, al cambiar la acidez vaginal.  En general se usa junto con el condón o con el diafragma.  Su uso requiere alta motivación y puede haber alergias ocasionales locales. Su uso es engorroso y con manipulación.  Las adolescentes se quejan de pérdidas de secreciones o flujo vaginal después del uso. La tasa de fracaso en adultos es de 3 a 5% y en adolescentes y jóvenes de 21%. 

Esponja vaginal
Es una esponja de poliuretano con un gramo de Nonoxinol‑9 que actúa como absorbente del semen, como espermicida y como bloqueador mecánico a la entrada de espermatozoides en el orificio cervical.  No existe en la mayoría de los países Latinoamericanos. Los que tienen experiencia, describen muchas ventajas. Las desventajas son semejantes a las descritas en los espermicidas y  en el diafragma. En adultas tiene una tasa de fracaso de 10 a 20 embarazos por 100 años mujer, lo que es alto. En adolescentes y jóvenes, se desconocen estudios al respecto. Con esta información su indicación sólo sería para la emergencia o para reforzar el uso y seguridad del condón, siempre que pudiese contar con la disponibilidad de este método.

Dispositivos intrauterinos
En Chile es poco usado en mujeres que nunca han tenido un embarazo (nuligestas). Sin embargo, los estudios y la OMS lo recomiendan en manos del especialista. En otros países se usa con mayor frecuencia. La información actualizada ha mostrado menores riesgos de los descritos hace 20 años. En Chile, se instala por especialista y con estricto seguimiento del profesional que lo insertó. Requiere sólo de motivación inicial y su uso es independiente de la voluntad de la persona. La inserción de DIU en adolescentes sin embarazos previos, condiciona mayor frecuencia de dolor al momento de la inserción, sangrado y dolor.  La tasa de fracaso en adultas es de 1,5 por 100 años mujer.

Métodos Hormonales 

Hormonales orales
Los actuales métodos tienen muy bajo riesgo y pocos efectos secundarios. Su efectividad es muy alta. Además regula los ciclos, disminuye la dismenorrea o dolor menstrual y las pérdidas de sangre menstrual. Sin embargo requiere de motivación y disciplina en el uso. Los actuales anticonceptivos orales tienen dosis muy bajas de hormonas tanto estrógenos como progestágenos. ((10,11,12,13))

La tasa de abandono de estos anticonceptivos es muy alta en adolescentes y jóvenes, siendo su principal desventaja. Este último fenómeno está relacionado con la motivación de la adolescente y con su nivel de instrucción. Es por ello que la entrevista inicial y los controles posteriores deben ser dirigidos a una adolescente o joven, en lo posible con su pareja, como se dijo anteriormente. La privacidad es relativa, lo cual dificulta el su uso continuo. Es indispensable que la usuaria tenga en consideración antecedentes importantes al momento del contacto con el profesional como son los antecedentes de diabetes en la familia, trombosis personal o en la familia. Estos anticonceptivos no protegen las ITS ni de la adquisición del HIV y es por ello que el uso del condón debe ser en forma permanente, indiferente del método anticonceptivo usado.

Hormonales Inyectables de larga duración (tres meses)
Esta corresponde a la Depomedroxiprogesterona 150 mg, intramuscular, que se usa cada tres meses. En nuestra experiencia, no es un anticonceptivo de uso rutinario en adolescentes por sus efectos sobre la atrofia del crecimiento endometrial. Además hay fuerte aumento de peso y cefaleas que inducen los abandonos con alta frecuencia. Otro efecto deletéreo, corresponde al efecto de disminución de masa ósea, elemento muy importante de considerar, ya que la mujer a estas edades esta acumulando masa ósea. La indicación de su uso en adolescentes, para prevenir el primer embarazo es excepcional.

Hormonales inyectables mensuales
Estos anticonceptivos corresponden a un sistema combinado. Hay dos que han tenido larga investigación por la OMS/HRP y que tienen la combinación de un Progestágeno y un Estrógeno. Estos 2 preparados se comercializan en Chile con los nombres de Novafem® y Mesigyna®.

En adolescentes existe muy poca experiencia a nivel mundial. En CEMERA tenemos muy buena experiencia, principalmente en aquellas adolescentes de mayor riesgo de abandono del método. ((15,16))

Se debe desechar el uso de la llamada “Una al Mes” por sus altas dosis de hormonas que pueden afectar tanto a la usuaria adolescente como a la adulta.

Implantes de Silastic con Progestágeno puro
Son sistemas de aporte subcutáneo de anticonceptivo. Se usa sólo un Progestágeno sin aporte de Estrógenos. Por este motivo presentan el inconveniente de alteración de la frecuencia del sangrado, lo que puede convertirtse en un problema. En Chile disponemos de 2 implantes: Norplant® que corresponde a 6 cápsulas que contienen Levonorgestrel con una duración efectiva de 5 años. Más recientemente se dispone de Implanon® que corresponde a una barrita formada por un polímero de alta tecnología que tiene incorporado el 3-Ketodesogestrel, con una duración de 3 años, pero con ventajas en cuanto a la colocación, extracción y a efectos adversos. Hay otro con dos barritas que contiene Levonorgestrel 150mg y que dura 4 años ((17,18,19))

Existen otros implantes en el mercado internacional, pero no son diferentes a los que disponemos en Chile.

Estos métodos están poco recomendados en adolescentes, ya que están enfocados como alternativa a la esterilización en mujeres jóvenes. En casos de adolescentes de mucho riesgo personal y social se coloca este método.

Método postcoital o de emergencia
Más que un método es una forma no convencional de uso de un anticonceptivo hormonal oral. Corresponde al uso de dosis más altas de Hormonales Orales de dosis corriente de estrógeno (0,05 mg) hasta 72 horas después del coito ocurrido en fechas de potencial período fértil femenino. Hay varios esquemas para su uso. El más aceptado es de dos comprimidos orales cada 12 horas por un día. Generalmente se produce un flujo por descamación del endometrio 8 a 10 días de terminado el tratamiento.

También se utilizan los anticonceptivos hormonales combinados con 0,03 mg de Etinilestradiol y Levonorgestrel como gestágeno en dosis de 4 comprimidos cada 12 horas por un día. Es decir un total de 8 tabletas en. La indicación se hace en el plazo máximo de 72 horas después del posible coito fecundante.  La experiencia de CEMERA ha sido buena, con buena tolerancia y flujo rojo en los 8 a10 dias siguientes del uso. El mecanismo de acción es el impedir la ovulación, el transporte y capacitación espermática o la fertilización del óvulo por alteración de la motilidad ciliar de la trompa o por alterar sus ondas de transporte del óvulo no fecundado hasta el punto necesario para la fertilización. Se ha planteado que podría impedir la implantación, pero no existe ningún trabajo científico que lo haya demostrado. Este método no tiene efecto una vez implantado el óvulo fecundado con lo cual no actuaría como abortivo.

Como desventaja se producen en algunas adolescentes náuseas y vómitos. Más recientemente se ha usado Levonorgestrel en altas dosis que mejora la tolerancia gástrica. Las dosis ha usar son de 0,75 mg de Levonorgestrel por dos veces cada 12 horas, o 1,5 mg en dosis única.

Es un método efectivo en la prevención del embarazo y debería ser manejado de rutina en todos los servicios de urgencia, donde consultan por primera vez las adolescentes que han sido violadas o abusadas sexualmente. Se debe deja claro, que su efectividad es más baja que los métodos anticonceptivos tratados anteriormente, por lo que sólo se debe considerar un método para la emergencia. Por este motivo es preferible hablar de Anticoncepción de Emergencia o Píldora de Emergencia, y no usar otros nombres que tienen carácter peyorativo.

Parches Transdérmicos liberadores de esteroides
Se trata de anticonceptivos combinados que se usan en parche que aportan la hormona por vía cutánea. Actualmente ya está disponible en Chile Evra®, pero su costo es alto. Podrían ser una muy buena alternativa excepto por el tema de la confidencialidad de uso.

Anillos Vaginales liberadores de esteroides
Es un anillo de silastic que en su interior tiene Etinil estradiol 15ug y Etonorgetrel 120ug. Se lo coloca la usuaria al interior de la vagina y se extrae a los 21días y se deshecha y una semana después se inserta otro. 

 

((1)). Molina R. . Anticoncepción en la Adolescencia. En: Salud sexual y Reproductiva en la Adolescencia. 768-782, 2003. Editores. Molina R., Sandoval J., González E. . Editorial Mediterráneo. Santiago, Chile.

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((16)). Molina R, Sandoval J.,Montero A., Oyarzun P.,Molina T., Gonzalez E., Comparative Performance o fan Inyectable Contraceptive(50 mg norethisterone Enanthate Plus 5 mg Estradiol Valerate) and a Combined Oral Contraceptive (0.15 mh Levonorgestrel plus 0.03 mg Ethinyl Etradiol) in Adolescents. J. Pediatric Adolesc Gynecol 2009 22: 25-31

((17)). Berenson A.B., Wiemann C.M., Rickerr V.I et al. Contraceptive outcomes among adolescents prescribed Norplant implants versus oral contraceptives after one year of use. An J. Obstetetrics and Gynecology.1997; 176: 586-592.

((18)). R Molina ,Gonzalez C.,Sandoval J., and Gonzalez E. Family Planning and Adolescent pregnancy. Best Practice /research Clinical Obstetrics and Gyneacology 24 (2010) 209-222

((19)). Markus J Steiner,Laureen M Lopez, David A Grimmes , Linan Cheng et al .Sino-imoplant II a levonorgestrel-releasing two-rod implant: systematic review of vthe randomized controlled trial. Contraception ,2010, 81: 197-201.

El tema de anticoncepción esta inmerso en el programa de planificación familiar, y este a su vez como una parte de lo que se denomina paternidad responsable. La paternidad responsable esta relacionada con la decisión de la pareja de elegir el mejor momento para recibir a sus hijos, evitando así embarazos no deseados.

El rol de padre es complejo. Los niños necesitan de la protección materna y paterna en su desarrollo, que va desde la completa dependencia hasta la autonomía. Este rol requiere asumir diversas tareas y compromisos lo que implica 24 hrs. diarias de dedicación durante muchos años.

La  mayor parte de los adolescentes y jóvenes no dimensionan la magnitud de la responsabilidad de ser padres, debida a su escasa experiencia de vida. Existen en Chile un alto porcentaje de adolescentes que se embaraza fuera de una unión sólida con su pareja y esa vivencia no ha sido lo mejor que les a ocurrido.

Los adolescentes y jóvenes que se enfrentan a la situación de ser padres, atraviesan por una serie de problemas: hijos no deseados, desorganización familiar, abortos, matrimonios forzados, deserción escolar, frustración de sus planes, desajuste económico, vivienda insuficiente, poco cuidado y poca atención a hacia sus hijos, problemas emocionales en la familia, mala salud de la madre y/o el hijo, ocasionando muchas veces una profunda crisis con ellos mismos, con su medio social y familiar. ((5,6))

Generalmente estos jóvenes se embarazan porque no están informados, ni conscientes de las consecuencias y riesgos que ello implica. O, bien no cuentan con la voluntad necesaria para resistir las presiones y demandas que los llevan a iniciar relaciones sexuales, cuando realmente no están preparados. ¿Qué hacer ante esta realidad?

La técnica mas efectiva en el proceso enseñanza aprendizaje es el ejemplo que dan los padres y profesores, ya que son las instancias mas cercana a los  niños, adolescentes y jóvenes y estos imitan esos modelos. Por ello es importante también manejar la anticoncepción desde un punto de vista de la “paternidad responsable”, de la forma como lo están enfrentando como padres y profesores, siendo congruentes con sus conductas y actitudes, Así tendrán mayores probabilidades de obtener mejores resultados frente a la toma de decisiones responsables de un inicio de actividad sexual.

Estos conceptos de paternidad responsable obliga a que como padres y profesores deben prepararse para impartir educación sexual oportuna, correcta y adecuada al nivel físico, mental y emocional del niño, adolescente y joven. Esta educación debe contener siempre aspectos formativos y estar encaminados a crear responsabilidad hacia la actividad procreadora.

Podemos decir que la paternidad responsable tiene múltiples efectos positivos para toda la familia, porque compromete a la pareja en la toma de decisiones, evita el embarazo no deseado, facilita el embarazo deseado, modifica los intervalos de la legada de los hijos, lo que favorece a la salud de la madre, evita el aborto, mejora las condiciones de vida, la distribución de los recursos materiales y disminuye entre otras cosa la morbilidad y mortalidad materna e infantil. Este enfoque de responsabilidad también es valida para los adolescentes y jóvenes que inician una actividad sexual, cuando no están en condiciones de asumir una maternidad y paternidad dado que ellos aun no han logrado su total independencia y madurez para enfrentar la llegada de hijos, con los riesgos que ello implica.

Estas razones llevan a proponer alternativas de métodos para planificar la familia en el caso de las parejas estables; y, en el caso de los adolescentes y jóvenes, con las características propias de su edad, para aquellos que han iniciado actividad sexual y/o se encuentran en riesgo de embarazo, ofrecerles como alternativa la anticoncepción a través del uso métodos anticonceptivos. ((7))

((1)). Molina R. . Anticoncepción en la Adolescencia. En: Salud sexual y Reproductiva en la Adolescencia. 768-782, 2003. Editores. Molina R., Sandoval J., González E. . Editorial Mediterráneo. Santiago, Chile.

((2)). Blum W. R. Necesidades en Salud sexual y anticoncepción en adolescentes con enfermedades crónicas incapacitantes. Rev Ch. de Obstet y Ginecol Ifantil y de la Adolescencia, 1994 1: 3, 89-92.

((3)). CEMERA. Chilean Clinic Serves more than Medical Needs NETWORK, Family Health International, 1993 14: 2, 26-27.

((4)). Kautnitz A M. Contraception for adolescent patient. Int. J. Fert. Women Med.,1997 ; 42:30‑38.

((5)). Kleincsek M., Aravena R., Orostegui I., Unger G., ETS SIDA: Discursos y conductas sexuales de las chilenas y los chilenos. EDUK. Editorial America. Santiago, Chile. 1996.

((6)). Woodward K ." Anticoncepción durante la adolescencia" En: La Salud del Adolescente y el Joven en las Américas. Publicación Científica N1 489 Organización Panamericana de la Salud. 1985.

((7)). Woodward K., Silber T. J. " Anticoncepción " En: La Salud del Adolescente y del Joven. Publicación Científica N1 552. Organización Panamericana de la Salud 1995.

((8)). Molina R. Anticoncepción . Guia Práctica. Editorial Mediterraneo Santiago Chile , 31 edición, Julio 1996.

((9)). Diaz S. Ortiz M.E., Croxatto H.B., Studies on the duration of ovum transport by human oviduct. Am.J.Obstet. Gynec. 1980; 137: 116-123.

((10)). Shain R.H. and Pauerstein Editors. Fertility Control Biological and Behavioral aspects. Harper and Row. Hagerstown. Md., 1980.

((11)). Sandoval J., Meneses R., Luengo X., Molina R. Características generales de las adolescentes nulíparas que ingresaron a control de planificación familiar.II congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología Infanto Juvenil. 1996, Nov.

((12)). FONDECYT. Molina R. Ojeda J. M. Perfil del comportamiento celular del cuello uterino en adolescentes con vida sexual activa. Proyecto CEMERA, Unidad de Virologia y Dep. Obst‑Ginec. 1993-1995.

((13)). David B. Thomas. The Who Collaborative study of neoplasia and steroid contraceptives: The influence of combined contraceptives on risk of neoplasms in developing and developed countries contraception 1991 (43) 695-710.

((14)). Harel Z. Biro F.M., Kollar L.M. et al. Adolescent's reasons for and experience after discontinuation of the long acting contraceptives Depo‑Provera and Norplant. J. Adolesc. Health 1996; 19 : 118-123.

((15)). World Health Organization. "Facts about once a month injectable contraceptives: Memorandum from a WHO meeting", 1993. 71: 6, 657-820.

((16)). Molina R, Sandoval J.,Montero A., Oyarzun P.,Molina T., Gonzalez E., Comparative Performance o fan Inyectable Contraceptive(50 mg norethisterone Enanthate Plus 5 mg Estradiol Valerate) and a Combined Oral Contraceptive (0.15 mh Levonorgestrel plus 0.03 mg Ethinyl Etradiol) in Adolescents. J. Pediatric Adolesc Gynecol 2009 22: 25-31

((17)). Berenson A.B., Wiemann C.M., Rickerr V.I et al. Contraceptive outcomes among adolescents prescribed Norplant implants versus oral contraceptives after one year of use. An J. Obstetetrics and Gynecology.1997; 176: 586-592.

((18)). R Molina ,Gonzalez C.,Sandoval J., and Gonzalez E. Family Planning and Adolescent pregnancy. Best Practice /research Clinical Obstetrics and Gyneacology 24 (2010) 209-222

((19)). Markus J Steiner,Laureen M Lopez, David A Grimmes , Linan Cheng et al .Sino-imoplant II a levonorgestrel-releasing two-rod implant: systematic review of vthe randomized controlled trial. Contraception ,2010, 81: 197-201.

Dado que el uso de anticonceptivos por un o una menor de edad o un/a joven es un tema muy sensible y que existe además, alto grado de desconocimiento, se genera en forma espontánea una serie de supuestos que de tanto repetirlos se transforman en verdades axiomáticas.

Los mitos y creencias relacionados al tema fueron tratados en el capítulo anterior de este módulo.

Por otro lado, las madres o padres adolescentes o jóvenes nos relatan, que de haber estado instruidos y conocer de la existencia de un Centro o un lugar donde solicitar atención, sí habrían solicitado ayuda y prevenido el embarazo. Sin embargo, los adolescentes y jóvenes de ambos sexos en el primer coito usan poco los anticonceptivos, aunque los conozcan y tengan acceso a ellos. Las razones de No Uso se pueden resumir como:

  1. Coito No Esperado. El uso de anticonceptivos en el primer coito es de baja frecuencia. En nuestra experiencia con jóvenes universitarios hace 10 años, no más de 10% habían usado un anticonceptivo en la primera relación sexual, hoy el 46 % de los adolescentes y jóvenes lo usan en su primera relación , aunque aun es muy bajo.
  2. No esperaba el embarazo. Esto ya se explicó en los mitos y creencias. En general no se asume como un riesgo personal. Son situaciones que "le ocurren a otros".
  3. Falta de disponibilidad de Anticonceptivos. En general ,los jóvenes tienen mayores barreras para el acceso y uso de anticonceptivos, que la población adulta. Los anticonceptivos existentes en el mercado han sido diseñados para adultos. La investigación de métodos anticonceptivos en adolescentes es casi inexistente. Las investigaciones están enfocadas más bien en aceptabilidad y continuidad de uso de los actuales anticonceptivos.
  4. Falta de información acerca de los anticonceptivos. Falsas creencias de riesgo inexistentes.
  5. El Uso Afecta el placer y las relaciones románticas. Este hecho se da, en la conducta adolescente y juvenil. Relatan que la relación de pareja es sentida con interferencia, cuando se usa un elemento artificial en la relación sexual. Para otros ,el uso previo de un anticonceptivo es un signo de búsqueda programada del coito y los perciben con gran carga de culpabilidad moral. Aparentemente se asume que la espontaneidad es la causa de la ocurrencia de un hecho involuntario, que se da casi en un contexto de azar. Este hecho tal vez, sea lo más importante en la conducta adolescente que explique la falta de uso y la discontinuidad al no tener una vida sexual regular como ocurre con el adulto con pareja permanente. ((7))

((1)). Molina R. . Anticoncepción en la Adolescencia. En: Salud sexual y Reproductiva en la Adolescencia. 768-782, 2003. Editores. Molina R., Sandoval J., González E. . Editorial Mediterráneo. Santiago, Chile.

((2)). Blum W. R. Necesidades en Salud sexual y anticoncepción en adolescentes con enfermedades crónicas incapacitantes. Rev Ch. de Obstet y Ginecol Ifantil y de la Adolescencia, 1994 1: 3, 89-92.

((3)). CEMERA. Chilean Clinic Serves more than Medical Needs NETWORK, Family Health International, 1993 14: 2, 26-27.

((4)). Kautnitz A M. Contraception for adolescent patient. Int. J. Fert. Women Med.,1997 ; 42:30‑38.

((5)). Kleincsek M., Aravena R., Orostegui I., Unger G., ETS SIDA: Discursos y conductas sexuales de las chilenas y los chilenos. EDUK. Editorial America. Santiago, Chile. 1996.

((6)). Woodward K ." Anticoncepción durante la adolescencia" En: La Salud del Adolescente y el Joven en las Américas. Publicación Científica N1 489 Organización Panamericana de la Salud. 1985.

((7)). Woodward K., Silber T. J. " Anticoncepción " En: La Salud del Adolescente y del Joven. Publicación Científica N1 552. Organización Panamericana de la Salud 1995.

((8)). Molina R. Anticoncepción . Guia Práctica. Editorial Mediterraneo Santiago Chile , 31 edición, Julio 1996.

((9)). Diaz S. Ortiz M.E., Croxatto H.B., Studies on the duration of ovum transport by human oviduct. Am.J.Obstet. Gynec. 1980; 137: 116-123.

((10)). Shain R.H. and Pauerstein Editors. Fertility Control Biological and Behavioral aspects. Harper and Row. Hagerstown. Md., 1980.

((11)). Sandoval J., Meneses R., Luengo X., Molina R. Características generales de las adolescentes nulíparas que ingresaron a control de planificación familiar.II congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología Infanto Juvenil. 1996, Nov.

((12)). FONDECYT. Molina R. Ojeda J. M. Perfil del comportamiento celular del cuello uterino en adolescentes con vida sexual activa. Proyecto CEMERA, Unidad de Virologia y Dep. Obst‑Ginec. 1993-1995.

((13)). David B. Thomas. The Who Collaborative study of neoplasia and steroid contraceptives: The influence of combined contraceptives on risk of neoplasms in developing and developed countries contraception 1991 (43) 695-710.

((14)). Harel Z. Biro F.M., Kollar L.M. et al. Adolescent's reasons for and experience after discontinuation of the long acting contraceptives Depo‑Provera and Norplant. J. Adolesc. Health 1996; 19 : 118-123.

((15)). World Health Organization. "Facts about once a month injectable contraceptives: Memorandum from a WHO meeting", 1993. 71: 6, 657-820.

((16)). Molina R, Sandoval J.,Montero A., Oyarzun P.,Molina T., Gonzalez E., Comparative Performance o fan Inyectable Contraceptive(50 mg norethisterone Enanthate Plus 5 mg Estradiol Valerate) and a Combined Oral Contraceptive (0.15 mh Levonorgestrel plus 0.03 mg Ethinyl Etradiol) in Adolescents. J. Pediatric Adolesc Gynecol 2009 22: 25-31

((17)). Berenson A.B., Wiemann C.M., Rickerr V.I et al. Contraceptive outcomes among adolescents prescribed Norplant implants versus oral contraceptives after one year of use. An J. Obstetetrics and Gynecology.1997; 176: 586-592.

((18)). R Molina ,Gonzalez C.,Sandoval J., and Gonzalez E. Family Planning and Adolescent pregnancy. Best Practice /research Clinical Obstetrics and Gyneacology 24 (2010) 209-222

((19)). Markus J Steiner,Laureen M Lopez, David A Grimmes , Linan Cheng et al .Sino-imoplant II a levonorgestrel-releasing two-rod implant: systematic review of vthe randomized controlled trial. Contraception ,2010, 81: 197-201.

Anticoncepción en la Adolescencia es la prestación de servicios integrales e individual en respuesta a una demanda espontánea y voluntaria de un método anticonceptivo por un o una adolescente o joven o por una pareja de adolescentes o jóvenes con vida sexual activa permanente o esporádica o en riesgo de iniciarla. ((1))

No es infrecuente que los profesionales sientan gran aprensión frente a esta demanda, especialmente los que no son de la especialidad de ginecología y obstetricia. Para el pediatra , otros especialistas y médicos generales, sin la capacitación en esta área , se le producen contradicciones vitales. Un médico que es requerido por su paciente para orientación en sexualidad y anticoncepción y al cual conoce desde la infancia, se le crean situaciones difíciles, si no lo ha pensado previamente o no ha tenido capacitación previa. Desde un punto de vista ético , proveer de anticonceptivos y orientación sexual a un/a adolescente o joven en riesgo de embarazo no deseado y que libremente los solicita, no es sinónimo de condenar o condonar la vida sexual activa del consultante.

Es una opción válida, el hecho que un profesional se sienta impedido por razones personales de indicar un anticonceptivo en un menor de edad. Lo que no es una opción válida, es el proyectar situaciones personales no resueltas de un profesional en un consultante que solicita ayuda ((2)). En situaciones de nuestra legalidad vigente, lo adecuado es referirlo al profesional idóneo que pueda ayudar al consultante. Por otra parte, el derecho a la confidencialidad, de un paciente o consultante no se pierde ni se gana con la edad. Este mismo principio vale para los profesionales de la educación, que muchas veces son los primeros en conocer de la actividad sexual de los jóvenes.

La confidencialidad y el secreto médico con un niño, adolescente o joven es la base bioética del ejercicio profesional, reconocido como tal en todas las legislaciones. El compromiso de un profesional es individual con su paciente. No es un contrato colectivo con la familia. Es una relación profesional individual y que obliga éticamente al profesional a mantener el secreto médico, mientras no sea autorizado por el paciente o consultante a develar el secreto. Estos principios básicos, tienden a cuestionarse en sociedades tradicionales cuando se trata de la anticoncepción en adolescentes o jóvenes. Es muy importante revisar la legislación vigente de cada país en lo relativo al examen médico e indicación de tratamientos y fármacos en diferentes situaciones, en menores de edad, para no dañar innecesariamente a la población juvenil, con normas inexistentes.

En Chile no existe ninguna legislación que prohíba la indicación de un método anticonceptivo a un menor de edad. Un fenómeno que hemos observado, es la confusión entre el concepto de minoría de edad para uso de un método anticonceptivo y el antecedente de maternidad previa. No es infrecuente que una menor de edad soltera, solicitante de anticoncepción, con vida sexual activa y sin embarazo sea rechazada, de los servicios públicos. Este rechazo, generalmente no es directo y adopta diferentes formas. Sin embargo, si es una adolescente-madre, de la misma edad y soltera tendrá mejores posibilidades de ser atendida si solicita anticoncepción. Este fenómeno muestra la tendencia normativa autoritaria, que asume la sociedad tradicional sin capacitación. ((3))

Otro hecho muy notorio es la diferente conducta entre el sector de Salud Privado y Público. En el primero hay mayores posibilidades, para una adolescente con vida sexual activa , de obtener la indicación y control de anticoncepción, que en el sector Público. ((4))

((1)). Molina R. . Anticoncepción en la Adolescencia. En: Salud sexual y Reproductiva en la Adolescencia. 768-782, 2003. Editores. Molina R., Sandoval J., González E. . Editorial Mediterráneo. Santiago, Chile.

((2)). Blum W. R. Necesidades en Salud sexual y anticoncepción en adolescentes con enfermedades crónicas incapacitantes. Rev Ch. de Obstet y Ginecol Ifantil y de la Adolescencia, 1994 1: 3, 89-92.

((3)). CEMERA. Chilean Clinic Serves more than Medical Needs NETWORK, Family Health International, 1993 14: 2, 26-27.

((4)). Kautnitz A M. Contraception for adolescent patient. Int. J. Fert. Women Med.,1997 ; 42:30‑38.

((5)). Kleincsek M., Aravena R., Orostegui I., Unger G., ETS SIDA: Discursos y conductas sexuales de las chilenas y los chilenos. EDUK. Editorial America. Santiago, Chile. 1996.

((6)). Woodward K ." Anticoncepción durante la adolescencia" En: La Salud del Adolescente y el Joven en las Américas. Publicación Científica N1 489 Organización Panamericana de la Salud. 1985.

((7)). Woodward K., Silber T. J. " Anticoncepción " En: La Salud del Adolescente y del Joven. Publicación Científica N1 552. Organización Panamericana de la Salud 1995.

((8)). Molina R. Anticoncepción . Guia Práctica. Editorial Mediterraneo Santiago Chile , 31 edición, Julio 1996.

((9)). Diaz S. Ortiz M.E., Croxatto H.B., Studies on the duration of ovum transport by human oviduct. Am.J.Obstet. Gynec. 1980; 137: 116-123.

((10)). Shain R.H. and Pauerstein Editors. Fertility Control Biological and Behavioral aspects. Harper and Row. Hagerstown. Md., 1980.

((11)). Sandoval J., Meneses R., Luengo X., Molina R. Características generales de las adolescentes nulíparas que ingresaron a control de planificación familiar.II congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología Infanto Juvenil. 1996, Nov.

((12)). FONDECYT. Molina R. Ojeda J. M. Perfil del comportamiento celular del cuello uterino en adolescentes con vida sexual activa. Proyecto CEMERA, Unidad de Virologia y Dep. Obst‑Ginec. 1993-1995.

((13)). David B. Thomas. The Who Collaborative study of neoplasia and steroid contraceptives: The influence of combined contraceptives on risk of neoplasms in developing and developed countries contraception 1991 (43) 695-710.

((14)). Harel Z. Biro F.M., Kollar L.M. et al. Adolescent's reasons for and experience after discontinuation of the long acting contraceptives Depo‑Provera and Norplant. J. Adolesc. Health 1996; 19 : 118-123.

((15)). World Health Organization. "Facts about once a month injectable contraceptives: Memorandum from a WHO meeting", 1993. 71: 6, 657-820.

((16)). Molina R, Sandoval J.,Montero A., Oyarzun P.,Molina T., Gonzalez E., Comparative Performance o fan Inyectable Contraceptive(50 mg norethisterone Enanthate Plus 5 mg Estradiol Valerate) and a Combined Oral Contraceptive (0.15 mh Levonorgestrel plus 0.03 mg Ethinyl Etradiol) in Adolescents. J. Pediatric Adolesc Gynecol 2009 22: 25-31

((17)). Berenson A.B., Wiemann C.M., Rickerr V.I et al. Contraceptive outcomes among adolescents prescribed Norplant implants versus oral contraceptives after one year of use. An J. Obstetetrics and Gynecology.1997; 176: 586-592.

((18)). R Molina ,Gonzalez C.,Sandoval J., and Gonzalez E. Family Planning and Adolescent pregnancy. Best Practice /research Clinical Obstetrics and Gyneacology 24 (2010) 209-222

((19)). Markus J Steiner,Laureen M Lopez, David A Grimmes , Linan Cheng et al .Sino-imoplant II a levonorgestrel-releasing two-rod implant: systematic review of vthe randomized controlled trial. Contraception ,2010, 81: 197-201.