Abstinencia Periódica

Es un método que suspende las relaciones sexuales genitales y coitales durante el período fértil femenino.

FIGURA Nº1

La fig.1 muestra un ciclo de 28 días, donde se observa la fase fértil entre las flechas rojas enmarcadas con las caritas, es decir los días que el óvulo puede ser fecundado. Se observa que el día de ovulación corresponde a 14 días antes del primer día de la próxima menstruación ((9)).

FIGURA Nº2

La figura 2 muestra ciclos de diferentes días de duración y el día de probable ovulación. Día que se cuenta a partir del 1er día del inicio del próximo ciclo como 1 (uno) al día 14, contando hacia la fecha del última regla.

Se utilizan varias formas para determinar este período fértil:

Método del Calendario del Ritmo o de OGINO y Knauss.
Tiene como ventajas que no presenta ningún riesgo de salud y relativamente sencillo de aplicar. Es un método de uso retrospectivo.

El éxito del método se basa en la observación previa de los ciclos, idealmente por 12 meses o al menos por 6 meses antes de iniciar la aplicación. El método se debe planificar de acuerdo con el ciclo más largo y más corto observado. Al ciclo más corto se le resta 20 para fijar el día de inicio de la abstinencia y al ciclo más largo se le resta 10 para fijar el día de término de la abstinencia. Esto ya es una desventaja, dado lo descrito de la conducta sexual de adolescentes. Requiere por lo tanto de disciplina y alta motivación además de un nivel intelectual y de instrucción que permita comprender la lógica de su uso. Para ciclos menores de 26 días no es recomendable el método.

Otra desventaja para las adolescentes es la presencia de ciclos irregulares, con la combinación de ciclos ovulatorios con anovulatorios, lo que incide en el fracaso del método. En adultas el fracaso de este método es de 2 a 20 embarazos por 100 años mujer observación y en adolescentes se llega a 30 %. ((10))

En la experiencia de CEMERA, las adolescentes embarazadas en un volumen importante eran usuarias de este método, el cual se practicaba agregando 14 días al primer día de la regla para estimar el día de la ovulación y restando y sumando 3 días al día así resultante, se calculaba el período fértil o período de abstinencia. Este error en la aplicación del método explica su alta tasa de fracasos. Es frecuente que esta sea la forma que se enseña en los colegios y en muchos consultorios. También nuestra experiencia, muestra que los alumnos de medicina de cursos avanzados, no saben con exactitud como indicar el método, pues no se enseña en los cursos regulares de ginecología. ((11))

Temperatura Basal y Método Sintotérmico
Dada la complejidad del método no es recomendable para adolescentes no jóvenes.

Cuando se habla de complejidad se refiere a la necesidad de contar con un termómetro diferente al clínico corriente, que se gradúa entre 35 y 38 grados en vez de 34 y 42. También es un método retrospectivo, pues es necesario registrar previamente al uso como método anticonceptivo, un mínimo de tres ciclos. La temperatura bucal o anal, se toma en ayunas antes de levantarse, en reposo y sin haber tenido actividad sexual previa.                                      

Se registra en una hoja especial pues es necesario observar el descenso de 2 a 4 décimas de grado que ocurre el día de la ovulación y el ascenso de 3 a 6 décimas de grado que ocurre posteriormente y que se mantiene hasta el final del ciclo. El método aplicado en forma estricta, es abstinencia periódica durante toda la primera fase del ciclo hasta 3 días después de iniciada el alza térmica.

Moco cervical o método de Billing
Este método según los expertos es un método de vida, más que un método anticonceptivo y exige que sea usado por parejas estables. En la experiencia de CEMERA en 1992, para iniciar una investigación en la cual se necesitaba un grupo de adolescentes con este método, fue informada por los expertos de los consultorios de métodos naturales en Santiago, que al recolectar la información de 18.000 usuarias de método de Billing, sólo 18 eran mujeres de 19 años y menos, de las cuales una sola lo seguía usando. Este método de excelente resultado en las adecuadas usuarias, no está indicado en adolescentes y jóvenes solteras con vida sexual activa sin pareja estable. ((10))

Métodos Vaginales y de Barrera

Coito Interrumpido o "Interruptus"
Consiste en la extracción del pene de la vagina antes de la eyaculación de tal modo que el semen sea expulsado alejado de los genitales femeninos. Casi todos los adolescentes lo conocen con diferentes nombres. Es ampliamente usado y con muy malos resultados pues el control eyaculatorio del joven en sus primeras relaciones sexuales es difícil, tanto por la falta de experiencia en los signos pre-eyaculatorios, en el control de la misma, como por las situaciones propias del medio en la cual se dan las relaciones sexuales de adolescentes y jóvenes: apuro, incertidumbre y temor a ser sorprendidos.

En general eyaculan fuera de la vagina pero humedecen los genitales femeninos con lo cual se producen los embarazos que llamamos "por impregnación". Este fenómeno también lo vemos en jóvenes que tienen juegos sexuales genitales sin penetración pero con eyaculación en la vulva.

Es interesante, preguntar a los y las adolescentes acerca del tiempo que demora el espermatozoide entre la entre vagina y el cuello uterino y entre éste y el tercio externo de la trompa de Falopio. En nuestra experiencia, nunca hemos recibido una respuesta correcta y es grande la sorpresa ante la información. En el humano los espermatozoides depositados en la vagina migran en fases una vez alcanzadas las criptas del cuello uterino. A los 90 segundos han llegado a esta criptas. En la primera fase de migración rápida, los espermatozoides alcanzan la trompa de Falopio a los 5 minutos de eyaculado el semen. En los otras dos fases, los espermatozoides alojados en las criptas migran hacia la trompa en los próximos 68 minutos. Un grupo de espermatozoides pueden seguir llegando hasta 5 días después. Los de mayor fertilidad no son los de migración rápida sino los que se desprenden del coágulo de semen intracervical a partir de las 24 a 48 horas. ((9))

Condón o Preservativo Masculino



Todo adolescente debe ser instruido en este método, pues el riesgo de SIDA y de ITS es muy alto. Según información del Ministerio de Salud de Chile que se encuentra en los capítulos respectivos de este libro digital

Las ventajas es su bajo precio, la falta de complicaciones y el bajo riesgo de fracaso cuando se usa adecuadamente. Sin embargo requiere motivación para su uso, roturas ocasionales y fracaso del método por mal uso o por utilización de preservativos dañados por defectos en el almacenamiento doméstico. En general los adolescentes se quejan de pérdida de sensación e interferencia precoital, lo cual disminuye su aceptabilidad. La tasa de fracaso en adultos es de 2 por 100 años mujer observación, en tanto que en adolescentes la tasa aumenta a 13%. Tanto el como la joven deben saber como colocar un condón. Y la joven debe poseer de sus propios condones masculinos.

Condón Femenino
El condón femenino es más caro pero se encuentra a menor precio en APROFA. Es desechable igual que el masculino. Se coloca como lo muestra la figura.

Diafragma
Este método es muy efectivo al ser usado adecuadamente y con espermicida , además protege de las ITS por el contenido de Nonoxinol-9 como espermicida. Sin embargo requiere de motivación, inteligencia, instrucción y privacidad para su uso. En el caso de adolescentes y jóvenes con vida sexual irregular, no constante, el uso de este implemento, es menos aceptado por la interferencia precoital. Otra desventaja del método es su tamaño. En casi todos los países el más pequeño mide 60 mm. de diámetro, aunque existe el de 50 mm, no está en disponibilidad en los países Latinoamericanos.Las adolescentes y jóvenes no aceptan los métodos que tienen mucha manipulación para su uso, como ocurre con el diafragma. La tasa de fracaso en adultas es de 2 % y en adolescentes aumenta a 40%.

Espermicidas
Son substancias que se colocan en la vagina antes del coito e inmovilizan o terminan con la viabilidad espermática.  Pueden ser cremas, óvulos vaginales y espumas.  Tienen un mínimo de riesgo y protege de las ITS, al cambiar la acidez vaginal.  En general se usa junto con el condón o con el diafragma.  Su uso requiere alta motivación y puede haber alergias ocasionales locales. Su uso es engorroso y con manipulación.  Las adolescentes se quejan de pérdidas de secreciones o flujo vaginal después del uso. La tasa de fracaso en adultos es de 3 a 5% y en adolescentes y jóvenes de 21%. 

Esponja vaginal
Es una esponja de poliuretano con un gramo de Nonoxinol‑9 que actúa como absorbente del semen, como espermicida y como bloqueador mecánico a la entrada de espermatozoides en el orificio cervical.  No existe en la mayoría de los países Latinoamericanos. Los que tienen experiencia, describen muchas ventajas. Las desventajas son semejantes a las descritas en los espermicidas y  en el diafragma. En adultas tiene una tasa de fracaso de 10 a 20 embarazos por 100 años mujer, lo que es alto. En adolescentes y jóvenes, se desconocen estudios al respecto. Con esta información su indicación sólo sería para la emergencia o para reforzar el uso y seguridad del condón, siempre que pudiese contar con la disponibilidad de este método.

Dispositivos intrauterinos
En Chile es poco usado en mujeres que nunca han tenido un embarazo (nuligestas). Sin embargo, los estudios y la OMS lo recomiendan en manos del especialista. En otros países se usa con mayor frecuencia. La información actualizada ha mostrado menores riesgos de los descritos hace 20 años. En Chile, se instala por especialista y con estricto seguimiento del profesional que lo insertó. Requiere sólo de motivación inicial y su uso es independiente de la voluntad de la persona. La inserción de DIU en adolescentes sin embarazos previos, condiciona mayor frecuencia de dolor al momento de la inserción, sangrado y dolor.  La tasa de fracaso en adultas es de 1,5 por 100 años mujer.

Métodos Hormonales 

Hormonales orales
Los actuales métodos tienen muy bajo riesgo y pocos efectos secundarios. Su efectividad es muy alta. Además regula los ciclos, disminuye la dismenorrea o dolor menstrual y las pérdidas de sangre menstrual. Sin embargo requiere de motivación y disciplina en el uso. Los actuales anticonceptivos orales tienen dosis muy bajas de hormonas tanto estrógenos como progestágenos. ((10,11,12,13))

La tasa de abandono de estos anticonceptivos es muy alta en adolescentes y jóvenes, siendo su principal desventaja. Este último fenómeno está relacionado con la motivación de la adolescente y con su nivel de instrucción. Es por ello que la entrevista inicial y los controles posteriores deben ser dirigidos a una adolescente o joven, en lo posible con su pareja, como se dijo anteriormente. La privacidad es relativa, lo cual dificulta el su uso continuo. Es indispensable que la usuaria tenga en consideración antecedentes importantes al momento del contacto con el profesional como son los antecedentes de diabetes en la familia, trombosis personal o en la familia. Estos anticonceptivos no protegen las ITS ni de la adquisición del HIV y es por ello que el uso del condón debe ser en forma permanente, indiferente del método anticonceptivo usado.

Hormonales Inyectables de larga duración (tres meses)
Esta corresponde a la Depomedroxiprogesterona 150 mg, intramuscular, que se usa cada tres meses. En nuestra experiencia, no es un anticonceptivo de uso rutinario en adolescentes por sus efectos sobre la atrofia del crecimiento endometrial. Además hay fuerte aumento de peso y cefaleas que inducen los abandonos con alta frecuencia. Otro efecto deletéreo, corresponde al efecto de disminución de masa ósea, elemento muy importante de considerar, ya que la mujer a estas edades esta acumulando masa ósea. La indicación de su uso en adolescentes, para prevenir el primer embarazo es excepcional.

Hormonales inyectables mensuales
Estos anticonceptivos corresponden a un sistema combinado. Hay dos que han tenido larga investigación por la OMS/HRP y que tienen la combinación de un Progestágeno y un Estrógeno. Estos 2 preparados se comercializan en Chile con los nombres de Novafem® y Mesigyna®.

En adolescentes existe muy poca experiencia a nivel mundial. En CEMERA tenemos muy buena experiencia, principalmente en aquellas adolescentes de mayor riesgo de abandono del método. ((15,16))

Se debe desechar el uso de la llamada “Una al Mes” por sus altas dosis de hormonas que pueden afectar tanto a la usuaria adolescente como a la adulta.

Implantes de Silastic con Progestágeno puro
Son sistemas de aporte subcutáneo de anticonceptivo. Se usa sólo un Progestágeno sin aporte de Estrógenos. Por este motivo presentan el inconveniente de alteración de la frecuencia del sangrado, lo que puede convertirtse en un problema. En Chile disponemos de 2 implantes: Norplant® que corresponde a 6 cápsulas que contienen Levonorgestrel con una duración efectiva de 5 años. Más recientemente se dispone de Implanon® que corresponde a una barrita formada por un polímero de alta tecnología que tiene incorporado el 3-Ketodesogestrel, con una duración de 3 años, pero con ventajas en cuanto a la colocación, extracción y a efectos adversos. Hay otro con dos barritas que contiene Levonorgestrel 150mg y que dura 4 años ((17,18,19))

Existen otros implantes en el mercado internacional, pero no son diferentes a los que disponemos en Chile.

Estos métodos están poco recomendados en adolescentes, ya que están enfocados como alternativa a la esterilización en mujeres jóvenes. En casos de adolescentes de mucho riesgo personal y social se coloca este método.

Método postcoital o de emergencia
Más que un método es una forma no convencional de uso de un anticonceptivo hormonal oral. Corresponde al uso de dosis más altas de Hormonales Orales de dosis corriente de estrógeno (0,05 mg) hasta 72 horas después del coito ocurrido en fechas de potencial período fértil femenino. Hay varios esquemas para su uso. El más aceptado es de dos comprimidos orales cada 12 horas por un día. Generalmente se produce un flujo por descamación del endometrio 8 a 10 días de terminado el tratamiento.

También se utilizan los anticonceptivos hormonales combinados con 0,03 mg de Etinilestradiol y Levonorgestrel como gestágeno en dosis de 4 comprimidos cada 12 horas por un día. Es decir un total de 8 tabletas en. La indicación se hace en el plazo máximo de 72 horas después del posible coito fecundante.  La experiencia de CEMERA ha sido buena, con buena tolerancia y flujo rojo en los 8 a10 dias siguientes del uso. El mecanismo de acción es el impedir la ovulación, el transporte y capacitación espermática o la fertilización del óvulo por alteración de la motilidad ciliar de la trompa o por alterar sus ondas de transporte del óvulo no fecundado hasta el punto necesario para la fertilización. Se ha planteado que podría impedir la implantación, pero no existe ningún trabajo científico que lo haya demostrado. Este método no tiene efecto una vez implantado el óvulo fecundado con lo cual no actuaría como abortivo.

Como desventaja se producen en algunas adolescentes náuseas y vómitos. Más recientemente se ha usado Levonorgestrel en altas dosis que mejora la tolerancia gástrica. Las dosis ha usar son de 0,75 mg de Levonorgestrel por dos veces cada 12 horas, o 1,5 mg en dosis única.

Es un método efectivo en la prevención del embarazo y debería ser manejado de rutina en todos los servicios de urgencia, donde consultan por primera vez las adolescentes que han sido violadas o abusadas sexualmente. Se debe deja claro, que su efectividad es más baja que los métodos anticonceptivos tratados anteriormente, por lo que sólo se debe considerar un método para la emergencia. Por este motivo es preferible hablar de Anticoncepción de Emergencia o Píldora de Emergencia, y no usar otros nombres que tienen carácter peyorativo.

Parches Transdérmicos liberadores de esteroides
Se trata de anticonceptivos combinados que se usan en parche que aportan la hormona por vía cutánea. Actualmente ya está disponible en Chile Evra®, pero su costo es alto. Podrían ser una muy buena alternativa excepto por el tema de la confidencialidad de uso.

Anillos Vaginales liberadores de esteroides
Es un anillo de silastic que en su interior tiene Etinil estradiol 15ug y Etonorgetrel 120ug. Se lo coloca la usuaria al interior de la vagina y se extrae a los 21días y se deshecha y una semana después se inserta otro. 

 

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