El comienzo de la pubertad se considera normal si se inicia entre los 8 y los 13 años en las niñas y entre los 9 y 14 años en los niños. Estas edades de inicio pueden variar de un individuo a otro según las características familiares, nutricionales, étnicas y según las características de desarrollo económico en las diferentes poblaciones. En ambos sexos la pubertad dura aproximadamente 5 años completándose el desarrollo puberal a los 16 años en las niñas y a los 18 años en los niños.

La aparición de la pubertad antes o después de las edades señaladas anteriormente como normales deben alertar hacia la posible aparición de una pubertad precoz o retrasada lo que analizaremos posteriormente en este capítulo.

Aún cuando se desconoce el mecanismo específico que gatilla la pubertad en cada individuo, en el inicio de la pubertad se describen 2 eventos importantes y secuenciales. El primero sería la adrenarquia, evento que no ocurriría por estimulación de la hipófisis. El segundo evento es la gonadarquia que tiene que ver directamente con la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal

La Adrenarquia

Es el primer cambio hormonal reconocible en la pubertad, antecede a la gonadarquia en 2 años aproximadamente. Se presenta entre los 6 y 8 años de edad, antes de que exista cualquier evidencia de desarrollo puberal. Su causa es incierta pero se postula que se debe al desarrollo de la zona reticularis de la glándula suprarrenal lo que lleva a un aumento de la actividad enzimática de esta zona con la consiguiente producción de hormonas, los andrógenos suprarrenales, tales como DHEA (dehidroepiandrosterona), DHEA – S (dehidroepiandrosterona sulfato) y androstenediona. 

La acción de estas hormonas clínicamente se manifiesta en ambos sexos por un cambio en el olor del sudor, contribuyendo más tarde en la aparición del vello pubiano y axilar. En el varón estos andrógenos suprarrenales son hormonas de acción débil, con menor actividad que la testosterona, pero también participan en el desarrollo muscular, laríngeo, crecimiento óseo, genital, aparición del vello facial, axilar y pubiano, y contribuyen en la aparición del acné. 

En las niñas, los andrógenos suprarrenales son responsables específicamente del crecimiento del vello axilar y pubiano, de la maduración ósea y de la aparición de acné.

La Gonadarquia

El segundo evento importante en el inicio de la pubertad es la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. A partir de los 6-8 años de edad aumenta paulatinamente la actividad del hipotálamo con producción de GnRh u hormona liberadora de gonadotrofinas, ocurriendo principalmente un cambio en el patrón como se secreta esta hormona que conlleva a la obtención de pulsos de mayor intensidad y amplitud en la secreción de GnRh. Por su parte esta hormona estimula a la hipófisis produciéndose un aumento gradual de las hormonas hipofisiarias (hormona folículo estimulante o “FSH” y hormona luteinizante o “LH”) las que a su vez van a actuar sobre la gónada (ovario en mujeres y testículo en varones) determinando la secreción de estrógenos y progesterona en las niñas y testosterona en los varones. 

En los niños, la FSH actúa principalmente a nivel del epitelio germinativo del testículo, produciendo crecimiento testicular y espermatogénesis (producción de espermatozoides). La LH, actúa sobre las células de Leydig del testículo lo que lleva a producción de testosterona, hormona que produce gran desarrollo muscular y laríngeo, aparición de vello facial, axilar y pubiano, crecimiento genital y óseo y contribuye a cerrar los cartílagos de crecimiento. 

En las niñas, la LH Y FSH estimulan el ovario determinando así la producción de las hormonas sexuales estrógenos y progesterona. Los estrógenos tienen que ver con el crecimiento mamario y uterino, determinan el crecimiento o maduración ósea y el cierre de los cartílagos de crecimiento. Junto a la progesterona participan activamente en el desarrollo de los ciclos menstruales. 

En la mayoría de los niños el primer signo de pubertad es el aumento de volumen testicular alcanzando un volumen inicial de 4 cc. En las niñas es la aparición del botón mamario que puede ser uni o bilateral. 

Una vez iniciado el desarrollo puberal, el proceso avanza en forma progresiva, completándose en un lapso promedio de 3 a 4 años. En las niñas la pubertad normalmente se completa a los 16 años y en los varones a los 18 años aproximadamente. 

Para evaluar la progresión de los patrones normales de pubertad, los autores Tanner y Marshall describieron en población anglosajona los denominados “estadios de Tanner”, Esta clasificación evalúa el grado de desarrollo puberal para ambos sexos, clasificándose en 5 estadios o grados lo que nos permite tener un lenguaje universal común siendo ampliamente aceptada en la práctica clínica (Ver tabla I y II). Es así como en las niñas se considera el desarrollo mamario y del vello pubiano, en los niños se describe el desarrollo de los genitales externos, principalmente el grado de volumen testicular, así como también se valora el vello pubiano. Estos estadios se enumeran en números romanos del I al V, siendo I el estado previo a la pubertad o sin evidencia de desarrollo puberal, mientras que el estadio V corresponde a las características obtenidas al alcanzar el desarrollo completo.

TABLA I Grados de Tanner del desarrollo mamario y vello pubiano en las niñas

Grados

Características

 

Grado I

  • Ausencia de caracteres sexuales secundarios. No hay tejido mamario palpable, sólo el pezón protuye, la areola no está pigmentada.
  • No hay vello pubiano. 

 

Grado II

  • Etapa de botón mamario. Se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta.
  • Areola y pezón protruyen juntos, con aumento de diámetro areolar.
  • Es la etapa del botón mamario.
  • Vello pubiano incipiente a nivel de labios mayores. 

 

Grado III

  • Se caracteriza por crecimiento de la mama y aureola con pigmentación de ésta; el pezón ha aumentado de tamaño; la aureola y la mama tienen un solo contorno.
  • Vello pubiano más abundante, alcanza la región púbica. 

 

Grado IV

  • Existe mayor aumento del volumen mamario con areola más  pigmentada y solevantada, por lo que se observan 3 contornos (pezón,  areola y mama).Vello pubiano en zona pubiana.

 

Grado V

  • Vello pubiano más abundante.                             
  • La mama es de tipo adulto, en el cual sólo el pezón protruye y la areola tiene el mismo contorno de la mama. 
  • Alcanza cara interna inguinal.

En general la pubertad progresa a razón de un estadio de Tanner por año. Esto es muy importante para evaluar si el proceso está ocurriendo normalmente o no.

TABLA II Grados de Tanner del Desarrollo Puberal en el varón

Grados

Características

 

Grado I

  • Ausencia de caracteres sexuales secundarios. 
  • Los testículos, escroto y pene tienen características infantiles

 

Grado II

  • El pene no se modifica, mientras el escroto y los testículos aumenten ligeramente de tamaño; la piel del escroto se oscurece y se modifica su estructura, haciéndose más laxa.
  • Volumen testicular de 4 cm3. Vello pubiano incipiente en la base del pene.

 

Grado III

  • Se caracteriza por testículos y escroto más desarrollados. Vello pubiano alcanza el pubis.
  • Volumen testicular de 10 a 15 cm3.
  • El pene aumenta en grosor. 

 

Grado IV

  • Hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su diámetro y desarrollo del glande.
  • Volumen testicular de 15 a 20 cm3. Vello pubiano con disposición de triángulo invertido.
  • Escroto está más desarrollado y pigmentado. Hay vello axilar, cambio de la tonalidad de la voz. Acné. 

 

Grado V

  • Los genitales tienen forma y tamaño semejantes a los del adulto, con volumen testicular de 25 cm3.
  • Vello pubiano adquiere forma romboidal típica del adulto y extensión hacia cara medial del muslo.

 

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((1)). Jara A. Crecimiento y desarrollo biológico. Maduración endocrina sexual. En Molina R, Sandoval J, González E, (eds). Salud Sexual y reproductiva en la Adolescencia. Santiago: Mediterráneo; 2003:p.40 -49

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